625事故调查报告8篇

时间：2023-10-09 11:01:53 分类：调研报告

一份优秀的调查报告能够为相关利益方提供实质性的参考和指导，为了更好地推动市场发展，我们需要认真撰写相关的调查报告，58范文网小编今天就为您带来了625事故调查报告8篇，相信一定会对你有所帮助。

625事故调查报告8篇

625事故调查报告篇1

20xx年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

（一）事故单位情况

1.江苏德桥仓储有限公司

（1）建设情况：该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于20xx年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于20xx年11月竣工。

（2）罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

（3）事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。

2.华东建设安装有限公司

华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。

（三）事故区域改造工程情况

13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。（四）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。

（五）事故发生前的现场作业情况

事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。

3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。

4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生的经过

4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。

4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。

（二）应急救援情况

1.应急处置情况。

事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；

9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。

9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控plc信号全部中断。

9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

2.应急救援情况

9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。

国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。

18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。

23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的.2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。

23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

三、事故性质

（一）事故直接原因

德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。

(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

2.华东公司施工现场管理缺失。

华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔20xx〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内

625事故调查报告篇2

xxxx木工班组仓库火灾事故调查报告

一、事故概况

1、事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm2，直接经济损失约xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离??

仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的'管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。

xxxxx

xx年x月xx日

625事故调查报告篇3

xxx：

一、事故发生单位概况

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

（1）生产过程；状态

（2）事故中的当事人的行为、语言表述

（3）事故状态

（4）事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

（1）救援过程

（2）抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。

（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。

（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。

（3）、劳动组织不合理。

（4）、对现场工作缺乏检查指导。

（5）、没有安全操作规程或不健全。

（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

（二）事故性质

1、是否为责任事故

2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的.处理建议

1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等。

625事故调查报告篇4

一、前??

上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。()紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、损失和影响

1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11.15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的.物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。工伤事故调查报告交通事故调查报告安全事故调查报告

625事故调查报告篇5

公司领导：

为了了解事故具体情况，防止工伤事故再次发生，经对工伤事故进行调查，现将调查情况

报告如下：

一、事故具体情况

事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码：进厂时间:在相关项目前打“√”：

事故类别：口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因：口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______

伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残

口死亡口其他_______

伤害部位：口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度：口轻微口轻口重口其他_______医疗费用：元

医疗部门诊断意见：提供的治疗:口缝合口吃药口其它

工伤假:天(具体时间：年月日时至年月日时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年

事故时从事的工作:列出使用的工具:

列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的'一部分：□是□不是

员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序：□有□没有

工人是否按照标准程序进行：□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行：

二、事故原因分析

下面所列的是导致危险状况存在的因素.请在相关项目前打“√”:

(一)直接原因

1、不安全状态：

□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他_______

2、不安全行为：

□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;

□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;

□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;

□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;

□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;

□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;

□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;

□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:

3、生产(施工)场地环境不良：

□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱

□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全

□环境温度、湿度不当□其它:

(二)间接原因

□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;

□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;

□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它

三、事故责任分析

四、整改措施及建议

防止再次发生的建议:

□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否，请领导斟酌，批示为盼!

附事故结案归档材料。

报告人：

审核：

批准：

625事故调查报告篇6

一、事故起因

今年十月发生的一起书本脱胶质量事故，经过查勘可以看到这样一幅画面：我们生产的部分书本，脱胶、开裂、掉页，质量事故给广大读者带来了诸多不便。

在生产过程中，更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标，也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试，而大批量的投入生产，更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识，使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测，对保障产品质量具有重要意义。

二、事故分析

1、胶钉联动线个别机长思想波动，我们没有做好他们的思想工作，只叹留不住人。其实人是留不住的，你能留住他在企业，却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液，通过培训，提高员工的职业素养，使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业，构建和谐的工作氛围，提高团队精神，它是关系到企业能否顺利发展的大事。

2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定，机械出现故障后，由于维修与调节达不到标准，减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求，使热熔胶粘结面积减少，粘结強度降低，是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。

3、严格装订的工艺操作，对重要工序加以控制，是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后，我们放松了对大批量产品的检验，没有随时掌握生产过程中的质量状态，终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误，汲取教训。加强力量，完善质量流程管理，使质量问题得到有效遏制。

三、吸取教训及整改措施

质量事故发生后，公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艰辛和努力，适时做好了补救工作。

此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员，我感到深深的惭愧，向受此次事故影响的各方表示歉意。

质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。

精益生产的课题！我们要学习它，精通它，精通的目的全在于应用。要学到知识，顿悟智慧，回去以道御术，干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力！

625事故调查报告篇7

事故发生单位：

中铁xx(集团)第一工程有限责任公司

事故发生时间：

20xx年x月xx日xx时xx分左右

事故发生地点：

xx至xx铁路客运专线xxxxxx标段xxx隧道xx斜井综合班宿舍处。

事故发生经过：

20xx年x月xx日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人xxx（男，汉族，19xx年xx月出生，xx省xx市xx县小溪乡xx村xx组xx号，20xx年x月xx日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长xxx立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长xxx及时送往xxx市第三医院，到达时间为凌晨一点。事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；认为本次事故有以下几方面原因：

1、主要原因：

雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。

2、间接原因:

（1）综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。

（2）综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。

（3）劳保用品发放不及时。

事故性质：本次事故属于责任事故。

事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。

事故责任分析及处理建议：

按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司签订的《二0xx年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：对受伤人xxx的.检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。

事故防范整改措施：

为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：

1、加强

2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。

3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施，保证夜晚的光线充足。

4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌，起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。

625事故调查报告篇8

一、事故单位：煤十矿

二、事故时间：20xx年12月29日早班12时10分

三、事故地点：新碱水脚井+108南二石门

四、事故类别：顶板事故

事故伤亡情况：一人次工伤

事故受伤人情况：受伤人刘石山，巷修工，在巷修过程中，由于顶板煤中大块矸石滑落，造成腰部挤压伤。

五、参加调查分析人员：伍菁、段贤友、刘乔良、谭二用、谭永红、卢正德、廖伦喜、龙国荣、张芝善、龙伍国、刘付生

六、事故发生经过：

1、受伤地点基本情况

新碱水脚井属煤十矿排水矿井，位于矿区南面，矿井为斜井，地面标高约在+440m水平，采用1.6m单滚筒提升绞车提升，斜井坡度280，原被水淹至+320m水平，从6月7日启动排水至今下降到一级落底道约在+75m水平，由于在+108水平有一中硐，巷道垮落严重，储存大量积水，经矿会议决定，采用包干形式进行巷修。

2、事故经过

12月29日早班，巷修队（属外包）由班长龙国荣，带领大工刘石山和推装车工张芝善、龙伍国、刘付生一共5人在新碱水脚井+108水平南二石门上山修理时，由于巷道被水浸泡后垮落严重，顶板矸石破碎，12时10分左右，刘石山在没有处理好顶板松矸活石前，站在巷道左帮清扒余矸时，被棚上突然垮落的一块约50kg的矸石挤压腰部，造成腰部受伤。

七、事故发生的主要原因

1、员工刘石山安全思想不牢，安全意识淡薄，在施工过程中没有严格执行敲帮问顶管理制度，选处理棚上松矸活石，防范措施不到位，盲目作业，造成棚上矸石滑落挤压在腰部上。

2、班长龙国荣带领本班人员未按巷修措施作业，现场确认不到位，进班未处理好安全隐患，盲目安排作业。

3、巷道受水浸泡后，矸石松动，巷道窄小。

4、安全员卢正德监察不到位，现场把关不严。

八、事故责任划分

1、班长龙国荣带领本班人员未按巷修措施作业，现场确认不到位，进班未处理好安全隐患，盲目安排作业。刘石山身为现场作业大工安全思想不牢，安全意识淡薄，在施工过程中没有严格执行敲帮问顶管理制度，选处理棚上松矸活石，防范措施不到位，盲目作业。同为第一责任人。

2、安全员卢正德监察不到位，现场把关不严，为第二责任人。

九、安全防范措施

1、全矿员工要深刻反思，提高安全意识，加强工作责任心，做到政令畅通，责任到位，安全防范措施到位，做到隐患不消除不生产，杜绝冒险蛮干。

2、强化安全教育培训，技术部门重新组织本矿员工对作业规程及安全技术措施进行学习并考试，让每个员工做到心中有数，且能熟练操作，以提高处理问题的能力。

3、管理人员必须深入施工现场，及时掌握现场作业场所变化情况，编制针对性的`安全技术措施，指导现场生产。