合同是一种能够帮助我们保障自己的权益的应用文体，为了将合同制定的更完善，我们一定要仔细推敲才行，下面是58范文网小编为您分享的房屋精装修合同模板5篇，感谢您的参阅。

房屋精装修合同模板篇1

委任单位：____________________________

施工单位：____________________________

就工程，经双方充分的在友好协商签订本合同书，共同遵守如下：

一、工程名称：

____________________________________。

二、工程地点：

____________________________________。

三、工程项目内容：

_________________________________________。

四、工程期限：

本工程自___________年_______月_______日至___________年_______月_______日完工。

五、工程造价为人民币：

_______________________元。

六、付款方式：

1、合同签订后甲方交付乙方工程总造价的_____%预付款。

2、开工后，甲方按工程进度至完工，分期支付乙方工程总造价的_____%工程款，余额在工程验收合格后两个月内付清。

3、工程完工验收合格后，乙方应向甲方提出工程结算，并将有关资料送交甲方。甲方接到资料两日内如未提出异议，即视为同意，将剩余款项全部付清，违约付款。

七、材料设备

本工程所需的'工程材料由乙方负责采购，及时组织进场，材料设备保管，场地由甲方提供，以满足工程的需要和有一个好的保管场所。

八、工程施工

1、乙方必须严格按照施工工艺进行施工，如有违反，甲方有权提出停工或返工。

2、乙方负责制定各类制作的材料明细，双方认可后，该资料作为本合同不可分割的一部份，由于乙方制定的材料明细缺陷造成追加投资，及材料计划不足需增加的投资由乙方负责。

3、施工中甲方提前增改项目，必须事先通知乙方，并双方签字附加协议，提出的增改项目对施工所造成的损失和误工费由甲方负责，工期顺延。

4、乙方应了解遵守施工技术规范，因乙方施工中造成人身伤害、设施的损坏，由施工方负责。

九、工程质量

1、本工程以各类工程作法的普通合格工程为质量评定验收标准。

2、各类装饰工程质量保修一年。

十、工程验收

由乙方发出工程验收通知，双方人员到施工现场，按所要求和有关标准对工程进行验收，验收后，双方负责人应在验收单上签名认可，如工程未经验收，甲方提前使用或擅自动用，由此而发生的质量，安全问题由甲方承担责任并以甲方开始使用日期为竣工验收日期。

十一、违约责任

任何一方违返本合同的条款，所造成的损失，均由违返方负责赔偿给守约方。

十二、备注

本合同有不详之处，甲、乙方通过协商补充协议或条款，如本合同甲、乙方发生纠纷，双方有权向本合同签字所在地的工商行政管理局的经济合同仲裁委员会或人民法院提出仲裁或诉讼，按仲裁委员会仲裁或法院判决执行。

十三、其他事项

本合同报价表一式_____份，甲、乙方双方各执_____份，经双方代表签字和盖章后即生效，具有法律效力。

甲方单位（盖章）：_______乙方单位（盖章）：________

_______年________月________日______年________月________日

房屋精装修合同模板篇2

甲方：_______________身份证号：_______________

乙方：_______________身份证号：_______________

甲方的房屋_______幢需要装修，乙方以自己的设备、技术、劳力为甲方完成装修，并将装修成果交付甲方使用。现经双方友好协商达成下列协议：

一、甲方提供图纸，乙方按图纸进行施工，经甲方验收合格支付承揽装修费，也可以由甲方委托乙方设计施工图纸，乙方负责对甲方咨询、设计、报价等相关服务。合同签订后，乙方关于工程的相关事宜应与甲方联系，以确保工程质量和工期。

二、装修施工地点：_______________。

三、乙方为单包工的方式承揽装修，承揽装修单价为：每_______元/平方米。

四、在施工中由乙方自行提供相应的设备、工具和技术，以及自行聘请技术工人，并由乙方对安全事故承担全面责任，如果在施工中发生事故以及人员伤亡，甲方不承担任何责任，也不垫付任何费用。乙方在施工中应采取必要的安全防护措施，如遇上述情况发生，造成的损失均由乙方负责。

五、本合同签订后工程不得转包，否则给甲方及乙方自己或第三方造成的一切经济损失及人身损失均由乙方承担赔偿责任。

六、本合同一式_______份，双方各持_______份，均具有同等法律效力。

甲方(签字)：_______________乙方(签字)：_______________

_________年______月___日_________年______月___日

房屋精装修合同模板篇3

甲方：

乙方：

甲乙双方经过友好协商，就乙方承包甲方所有的`装修施工事宜达成一致，签订本合同。

一、乙方包干承包该房屋装修的全部施工工作，即实行“包工不包料”，甲方自备装修材料，乙方只负责施工，具体施工内容详见附件。

二、包干承包费用：人民币整（小写13800元）。除此之外，甲方不再向乙方支付任何费用。

三、支付方式：

1、乙方进场施工之日，甲方向乙方预付人民币仟圆整（小写￥元）；

2、乙方完成全部装修施工后，支付进度款人民币仟圆整（小写￥元）；

3、全部装修施工完成后天内，甲方支付余款人民币整（小写￥元）。

四、工期：双方确定该房屋装修施工工期为天，乙方应在约定的工期内完成全部施工任务。

五、其他约定：

1、甲方按照乙方提供的清单及时自行负责采购装修材料；

2、甲方应按合同约定及时付款，否则按200元/天支付违约金；

3、乙方自行准备工具、聘请人员，自行负责施工安全，严格按照甲方提供的图纸和甲方要求施工，确保工程质量，如在施工过程中发现质量不合格行为，造成返工，因此造成的装修材料损失、人工损失概由乙方自行承担；

4、乙方不得浪费、挪用甲方的装修材料，否则按500元/次予以处罚，并需赔偿甲方损失；

5、乙方应在合同约定的工期内完成全部施工任务，每延期一天按照200元/天予以处罚。如因甲方不及时付款、装修材料延误或新增施工内容等甲方原因而延误工期，乙方不承担违约责任；

6、该房屋装修保修期为贰年，保修期内乙方应该及时负责为甲方免费维修。

六、本合同一式两份，双方各持一份，双方签字后生效。

甲方（签字）：乙方（签字）：

时间：时间：

房屋装修承包内容

（一）客厅制作、油漆

1、进门门套；

2、鞋柜；

3、玄关；

4、酒柜；

5。电视柜；

6、厨房门套；

7、电视背景墙；

8、电视背景墙顶部吊顶；

10、客厅与阳台推拉门门套；

11、卫生间门口过道吊顶。

（二）主卧室

1、衣柜；

2、双面门套、门板；

3、过道吊顶。

（三）次卧制作

1、双面门套、门板；

2、衣柜。

（四）小孩房

1、两门双面门套、门板；

2、衣柜；

3、电脑桌及书架；

4、榻榻米床；

（六）卫生间

1、吊顶；

2、改沉水湾。

3、铺地板砖、墙砖。

（七）厨房

1、贴地板砖、墙砖；

2、吊顶。

（八）两生活阳台

1、贴地板砖；

2、制作地、吊柜。

（九）客厅阳台

1、书桌、书柜；

（十）综合类

1、客厅、卧室、客厅阳台顶面和墙面腻子3遍、墙漆2遍；

2、厨房、卫生间水管加补、修改；

3、所有电路改造；

4、所有地面找平；

5、卫生间墙面防水处理；

6、衣柜、书柜防潮处理；

7、灯具、洁具安装；

8、飘窗铺设大理石；

9、卫生间、厨房门口铺设门槛石；

10、客厅阳台、生活阳台贴踢脚线；

11、包所有下水管、油烟管道。

（十一）、其他：

1、装修材料搬运（从小区大门口到房屋内）；

2、装修卫生、垃圾清理至小区垃圾站；

3、装修管理费、垃圾清运费由甲方负责

房屋精装修合同模板篇4

发包方(简称甲方)：_____________身份证：______________________

承包方(简称乙方)：_____________身份证：______________________

甲乙双方经友好协商，甲方决定委托乙方进行_________装修，为保护双方的合法权益，结合本工程的具体情况，双方达成如下协议，共同遵守。

一、工程概况

1.装饰施工地点：_________市_____区_____街_____小区_____楼_____号

2.住房结构：_______________

3.装饰施工内容：详见附件一《装饰施工内容表》。

4.承包方式包工包料。

5.工期：自________年______月______日开工，至________年______月______日竣工，________工期________天。

二、工程价款及结算的约定

1.工程总价款：_________元，大写(人民币)：________________详见本合同装修工程报价单。

2.工程款付款方式按下列方式支付：

(1)第一次，对预算设计认可签订合同之日施工方进场支付_____元订金，第二次付款时扣除。

(2)第二次施工过程中工期进度过半支付工程总造价_____%合计_________元。

(3)第三次竣工验收当天支付工程总造价_____%合计_________元。

(4)第四次竣工后_____个月工程无质量问题，剩于_____%甲方支付乙方合计_________元。

(5)工程保修期_____年。工程款全部结清后，甲、乙双方签订《工程保修单》，保修期从竣工验收签章之日起算。

三、关于材料供应的约定

1.甲方提供的材料：详见合同装修工程报价单。本工程甲方负责采购供应的材料、设备，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应到现场，乙方应办理验收手续。如甲方供应的材料、设备发生质量问题或规格差异，乙方应及时向甲方书面提出，甲方仍表示使用的，由此造成工程损失的，责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后，经乙方验收，由乙方负责保管，乙方可收取甲方提供材料价款保管费，费率由双方约定，由于保管不当造成的损失，由乙方负责赔偿。

2.乙方对甲方采购的装饰材料、设备，均应用于本合同规定的住宅装饰，非经甲方同意，不得挪作他用。如乙方违反此规定，应按挪用材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

3.乙方供应的材料、设备，如不符合质量要求或规格有差异，应禁止使用。如已使用，对工程造成的损失由乙方负责。如乙方提供的材料、设备系为伪劣商品，应按材料、设备价款的双倍补偿给甲方。

四、关于工程质量及验收的约定

1.本工程执行__________住宅建筑装饰工程技术规程》、__________《住宅装饰装修验收标准》和市建设行政主管部门制定的其它地方标准、质量评定验收标准。

2.本工程由________方设计施工方案。

3.甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量，其返工费由甲方承担，工期顺延。由于乙方原因造成质量事故，其返工费用由乙方承担，工期不变。

4.在施工过程中，甲方提出设计修改意见及增减工程项目时须提前与乙方联系，双方同意后，方能进行该项目的施工。由此影响竣工日期，甲、乙双方商定。

5.工程验收甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续，甲方不能按预约规定日期参加验收，由乙方组织人员进行验收，甲方应予承认。事后，若甲方要求复验，乙方应按要求办理复验。若复验合格，其复验及返工费用由甲方承担，工期也予顺延。

6.工程竣工：乙方应提前_____天通知甲方验收，甲方应自接到通知_____日内组织验收。如甲方在规定时间内不能组织验收须及时通知乙方，另定验收日期。

五、有关安全生产和防火的约定

甲方提供的施工图纸或做法说明及施工场地应符合防火、防事故的要求，主要包括电气线路、煤气管道、自来水和其它管道畅通、合格。乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生，属甲方责任，甲方负责和赔偿;属于乙方责任的，乙方负责修复和赔偿。

六、其它事项

1.甲方应在开工前，向乙方提供经物业管理部门认可的施工图纸，并向乙方进行现场交底。并向乙方提供施工需用的水、电等必备条件，并说明使用注意事项。做好施工中临时性使用公用部位操作以及产生邻里关系等的协调工作。

2.乙方参加甲方组织的施工图纸或做法说明的现场交底。按要求组织施工，保质保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜，对其行为乙方应予认可。未经甲方同意和所在地房管或物业管理部门批准，不得随意拆改原有建筑承重结构及各种共用设备管线。

七、违约责任

1.由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失，每停工一天，甲方付乙方________元;甲方未按合同的约定付款的，每逾期一天，支付_______元违约金。

2.由于乙方原因逾期竣工的，每逾期一天，乙方按甲方已付款的________%向甲方支付违约金。

八、纠纷处理方式

双方如对合同执行发生争议，应通过友好协商解决，如协商无效的，可以提交当地人民法院诉讼。

九、合同的变更和解除

合同经双方签字生效后，双方必须严格遵守。

十、本合同一式_____份，甲、乙双方各执_____份，具有同等法律效力。合同附件为本合同的组成部分。

甲方：(签字)_________________乙方：(签字)_________________

联系电话：_________________联系电话：_________________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

房屋精装修合同模板篇5

发包方：___________(以下简称甲方)

承包方：___________(以下简称乙方)

为维护双方的权益，根据现行的法律、法规和规章，结合本工程的具体情况，签订本合同，并遵照执行。

第一章 合同背景

第一条 施工地点位于______________市________区_____路_____栋_____号_____室，(以下简称该房屋)。该房屋竣工验收合格，并已交付使用。

第二条 甲方委托乙方施工，使房屋安全、卫生、美观、适于居住、方便生活、令人心情愉悦。

第二章 施工单位资格

第一条 乙方是经过工商行政管理机关核准登记的企业法人，通过最近一次企业年检，具有经建设行政主管机关审定的从事民用建筑装饰装修工程的资质，资质等级符合本次施工的要求。乙方不具备营业资格或相应资质的，甲方有权终止本合同，乙方应当立即返还甲方已支付的费用，并赔偿乙方损失。

第二条 本合同签订前，乙方应向甲方出示《营业执照》、《资质证书》原件。

第三章 施工内容

第一条 该房屋属_____结构，房型为_____房_____厅_____厨_____卫，建筑总面积为________________平方米;施工的是其中的_____房_____厅_____厨_____卫，施工面积为________________平方米。详见作为本合同附件

(一)的《房型图》中红线匡定部分。

第二条 施工内容和做法说明如下(不够可附页)：

(一)厅：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;

(二)房：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;

(三)厨：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;

(四)卫：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;

(五)其他：地面部分_____，墙面部分_____，天棚部分_____，门窗部分_____，其他_____;前款没有说明的，依作为本合同附件

(二)的《装修施工图》确定。

第四章 材料、设备和价款

第一条 施工使用的材料和设备见作为本合同附件

(三)的《主要材料报价单》、作为本合同附件

(四)的《辅助材料报价单》，乙方的人工费见作为本合同附件

(五)的《人工费报价单》。

第二条 该房屋工程总价款为___________元，其中材料费___________元、人工费___________元、管理费___________元、设计费___________元、垃圾清运费___________元、税金___________元、其他费用___________元。工程总价款是各分项价款的总和。

前款所述的总价款和分项价款是乙方的预算价格。结算价格超出预算价格的，甲方按预算价格支付工程总价款;结算价格低于预算价格的，甲方按结算价格支付工程总价款。

第三条乙方对材料费、人工费、管理费、设计费、垃圾清运费的报价，不得超过本合同签订时该费用的市场平均价格。

乙方在本合同中的报价超过市场平均价格的，按市场平均价格结算。

双方对前款所述的市场平均价格有异议的，可以委托价格评估部门评估，价格评估部门的评估结论，双方应当接受。

第四条 乙方应在《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》中注明材料和设备的名称、生产厂厂名、厂址、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。

乙方提供并已经使用的材料和设备与《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的规定不符的，甲方有权选择以下列方式之一处理，乙方应当接受：

(1)甲方同意继续使用的，乙方免收该材料和设备的费用;

(2)甲方不同意继续使用的，乙方应当根据《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的规定更换和重做，更换后的材料和设备费减半收取，原工期不变。

第五条 乙方应当提交说明书、保修单、环保说明书和购货发票复印件，甲方要求与原件核对的，乙方应当同意。发票上应当载明产品名称、品牌、型号、规格、等级、价格和数量。

第六条 乙方提供的`材料和设备质量必须符合国家标准，有质量检验合格证明和有中文标识的产品名称、规格、型号、生产厂厂名、厂址等，不得使用国家明令淘汰的建筑装饰装修材料和设备。

乙方提供的材料和设备必须符合国家环保标准，包括但不限于完工后的室内空气质量，辐射、照明和噪音强度等指标，使甲方达到安全居住、生活的目的。

乙方违反前两款规定的，应当立即更换和重做，更换后的材料和设备不再收费，原工期不变。

第七条 甲方变更施工内容的，乙方应当同意。工期、总价款、《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》的内容相应变化的，经甲方书面确认后生效。

第八条 该房屋的工程总价款为____________元，其中人工费__________元、税金__________、其他费用__________元。

第九条 甲方提供的材料、设备，应当按时送到现场，乙方应办理验收手续。甲方提供的材料、设备不符合国家标准的，乙方应在验收后以书面形式向甲方提出，甲方仍表示使用，造成损失的，由甲方承担责任。甲方供应的材料、设备运抵现场，经乙方验收后发生损坏的，乙方应当赔偿。

第十条 甲方提供的材料和设备，均应用于本工程;未经甲方同意，乙方不得挪作他用。

因乙方原因导致甲方提供的材料和设备短缺或被更换的，乙方应按短缺材料和设备的价款或材料和设备被更换前后差价的10倍赔偿甲方。

第五章 付款方式

第一条 工程款按以下方式支付：

(一)本合同签订后，开工前______至____日，甲方支付相当于总价款______%的工程款;

(二)完成______%的工程量之日后的____日内，甲方支付相当于总价款______%的工程款;

(三)竣工验收后____日内，甲方支付相当于总价款______%的工程款。

(四)竣工验收合格________年后或双方约定的保修期满，甲方支付相当于总价款______%的工程款。

甲方支付工程款，乙方的业务员或施工人员收取的，视为乙方收取。

第二条 因变更施工内容导致总价款增减的，甲方在竣工验收合格之日支付或收取增、减部分的款项。

第三条 双方款项往来，均应出具收据。施工结束，甲方全额付清应付款项后，乙方应当出具合法发票。

第三条 竣工验收合格后，甲方有权留取相当于工程总价款的______%的保修基金。竣工验收合格后________年内没有发生工程质量问题的，甲方应将保修基金全额退还乙方。

第六章 结算

工程竣工，甲方验收后对价款有异议的，可以要求不超过____日的核价期，核价期内，甲方有权暂停向乙方付款，乙方应当同意。甲方若委托

第三方进行评估的，核价期至取得评估报告之日届满。

甲方委托

第三方评估价格的，以《主要材料报价单》和《辅助材料报价单》约定的价格作为计算总价款的依据，按照评估结果结算总价款，乙方应当同意。

第七章 工程进度

本工程于________年____月____日开工，________年____月____日竣工，工期为_____天。每日施工时间为_____时_____分至_____时_____分(_____时_____分至_____时_____分休息)。

工期中施工时间内，乙方未施工的，不论工程是否竣工，未施工的每____日按延误工期____日处理。不满____日的按____日处理。

第八章 施工

第一条 乙方指派_____为工程驻工地代__，负责本合同的履行，包括根据要求组织施工，协调、处理由乙方负责的各项事宜。乙方对其指派的驻工地代__的行为均予认可。

乙方更换驻工地代__的，应当书面通知甲方;甲方收到更换通知前，乙方对原驻工地代__的行为应当认可。

第二条 乙方应当自行施工，未经甲方同意，不得将本工程转包给任何

第三方。

第三条 工程执行db0897《住宅建筑工程技术规程》、 db3130—1999《住宅装饰装修验收标准》，以及国家和本市建筑行政主管部门制定的其他标准、质量评定验收标准和双方的约定。

第四条 施工期间，甲方及其代表有权在现场查看、了解、检查施工情况，乙方应当配合;但甲方不得因此影响乙方施工。

第五条 乙方应当按照工程建设强制性标准和其他技术标准施工，按照甲方认可的设计、施工方案和做法说明完成工程，确保工程质量，不得偷工减料。

第六条 施工期间，甲方修改设计方案并相应地变更施工方案、增减施工内容的，应在变更的项目施工前通知乙方，乙方应当根据甲方的要求施工。

甲方变更、增减施工项目的，应当与乙方签订作为本合同附件

(六)的《工程项目变更单》。

因甲方变更工种项目引起竣工日期和工程总价款变化的，按本合同的规定处理。

第七条 乙方在施工中不得变更建筑主体和承重结构，不得擅自折、改供暧、燃气管线，或实施其他影响建筑结构，危害使用安全，和超过住宅原设计标准的行为。

甲方要求实施前款规定禁止的行为，乙方可以拒绝，但应当提供修改意见。

第八条 乙方应当遵守施工安全操作规程，采取必要的安全防护和消防措施，保证作业人员安全，避免甲方房屋和其他财产的损失。

乙方违反前款规定，造成损失的，应当赔偿。

第九条 施工中，不得侵占公共空间，不得损害公共部位的设施。乙方违反前款的规定，引起相邻纠纷和与物业公司及任何

第三方的纠纷的，应当负责处理，造成甲方损失的，应当赔偿。

第十条 施工现场发生的水、电、煤气、电话等公用事业费用由甲方承担，但日平均支出超过以下限额的，超过的部分由乙方承担：水费_____元日，电费_____元日，煤气费_____元日，电话费_____元日。

前款所述施工现场每日发生的各项公用事业费为施工期间该项费用的总额与施工天数的比值，以公用事业企业的付款通知或收据为认定费用的依据。

第九章 验收

第一条 隐蔽工程完工后，乙方应在完工前____日书面通知甲方验收，甲方应当按乙方通知的时间参加验收。甲方不能按时验收的，应当通知乙方另行安排时间。

甲方无法及时验收，可能导致乙方延误工期的，乙方可以组织人员验收，甲方应当接受验收结果。甲方事后要求复验的，乙方应当按要求办理复验，复验合格的，复验、返工费用由甲方承担，工期予以顺延。

第二条 工程竣工后，乙方应在竣工前____日书面通知甲方验收，甲方应自接到通知后____日内按照工程设计合同约定和相应的质量标准组织验收，验收合格的，办理验收移交手续，签署作为本合同附件

(七)的《工程质量验收单》和作为本合同附件

(八)的《工程结算单》。乙方应当出具作为本合同附件

(九)的《住宅室内装饰装修质量保修书》。甲方在规定的时间内不能组织验收的，应当及时通知乙方另定验收日期，验收合格的，甲方承认原竣工日期。

第三条 乙方因施工质量问题导致甲方或

第三方人身、财产损失的，不得因甲方已经或未按照本合同规定验收，免除赔偿责任。

第十章 保修

工程保修期________年。有防水要求的厨房、卫生间和外墙面的防渗漏为________年。保修期自竣工验收合格之日起计算。

第十一章 违约责任

第一条 甲方违反本合同的规定，每逾期____日，应按逾期未付款金额的万分之四向乙方支付违约金。

第二条 乙方违反本合同的规定，每逾期____日，应当支付对方_____(____元—____元)的违约金;但因甲方的原因或经甲方书面确认的变更施工项目等原因而延长工期的除外。

第三条 乙方违反本合同的规定，甲方有权解除本合同，并要求乙方赔偿损失。

第四条 乙方违反本合同的规定，甲方有权要求乙方重做或解除本合同，原工期不变，造成甲方损失的，乙方应当赔偿。

第五条 甲方违反本合同的规定，造成乙方损失的，甲方应当赔偿。

第六条 本合同生效后，任何一方要求终止合同的，经结算已完成的工程款，提出终止合同的一方支付另一方相当于工程总价款____%的违约金后，本合同终止。

第十二章 其他

第一条 双方因履行本合同发生争议，协商不成的，选择以下第_____种途径解决：

(一)向_____仲裁委员会申请仲裁;

(二)向人民起诉。

第二条 本合同正本一式____份，甲乙双方各执____份。

甲方(签字)：________________ 乙方(签字)：________________

身份证号码：________________ 法定代表人：________________

委托代理人：________________ 委托代理人：________________

身份证号码：________________ 身份证号码：________________

地址：_____________________ 地址：______________________

电话：_____________________ 电话：______________________

邮编：_____________________ 邮编：______________________

________年____月____日 ________年____月____日